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“7·22”较大坍塌事故调查报告

足彩app哪个是正规的:市人民政府事故调查组

2024年11月

　　2024年7月22日8时40分许，位于 足彩app哪个是正规的:市三水区白坭镇的 足彩app哪个是正规的:市星福耀新型建材有限公司原料陈化仓发生一起原料堆土坍塌事故（以下简称“7·22”较大坍塌事故），造成 3 人死亡。

　　事故发生后，省委常委、常务副省长张虎作出批示，要求 足彩app哪个是正规的:市查清事故原因，举一反三，加强安全监管。 足彩app哪个是正规的:市委书记郑轲作出指示，要求全力救治伤者，妥善处置善后，加强隐患排查，确保生产安全。 足彩app哪个是正规的:市委副书记、市长白涛作出批示，要求全力搜救失联人员，全力救治伤员，三水区做好善后工作，市应急局牵头开展事故调查工作。要吸取教训，举一反三，市安委办召开安全生产工作会议通报情况，重点部署开展建材生产行业和重点领域安全隐患排查，遏制发生同类事故。 足彩app哪个是正规的:市委常委、常务副市长刘杰赶赴现场指挥应急处置工作并赴医院看望伤者，要求组织最好医疗力量抢救伤者；要贴心、细致做好相关善后工作，“一对一”安抚伤者家属；要做好事故现场管控措施，组织专家组对企业进行全面检查评定，同时举一反三，对同类企业开展安全生产隐患大排查。

　　事故发生当天17时30分， 足彩app哪个是正规的:市委常委、常务副市长刘杰主持召开了全市事故警示视频会议，要求深刻反思事故，突出重点难点，抓好同类企业隐患排查，全面压实党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任，做到防患于未然。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规要求， 足彩app哪个是正规的:市人民政府成立由三水区人民政府、市应急管理局、市公安局、市自然资源局、市住房城乡建设局、市总工会负责同志组成的“7·22”较大坍塌事故事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委、市检察院派员参加，依法对“7·22”较大坍塌事故开展调查。事故调查组聘请专家并委托有资质的技术服务机构协助开展调查，市纪委监委同步成立追责问责审查调查组。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员问询、检测鉴定、专家论证、调阅资料，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡情况和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范措施建议。

　　事故调查组认定， 足彩app哪个是正规的:三水 足彩app哪个是正规的:市星福耀新型建材有限公司“7·22”坍塌事故是一起因维修人员未按操作规程开展作业、企业安全管理长期失管漏管，加之地方政府有关部门职责落实不到位而导致的较大生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　 足彩app哪个是正规的:市星福耀新型建材有限公司（以下简称“星福耀公司”），统一社会信用代码91440607MA55GTNB3B；注册资本：壹仟捌佰万元人民币；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2020年11月03日；法定代表人：黄必朗；住所： 足彩app哪个是正规的:市三水区白坭镇大岗村“大树林”“进教山”（土名）（住所申报）；经营范围：一般项目：新型建筑材料制造(不含危险化学品)；建筑材料销售；建筑砌块制造；建筑砌块销售；砖瓦制造；砖瓦销售；固体废物治理；水污染治理；污水处理及其再生利用；土壤污染治理与修复服务；国内贸易代理；国内货物运输代理；资源再生利用技术研发；土地使用权租赁；非居住房地产租赁。

　　（二）事故单位其他情况

　　1.用地情况

　　星福耀公司厂区范围总用地面积约210亩，为集体土地，横跨三水区白坭镇和南海区西樵镇。其中，三水区白坭镇范围约147亩，南海区西樵镇范围约63亩。

　　2.生产工艺流程

　　星福耀公司主要生产工艺流程为：原料破碎→原料陈化→挤出成型→切条、切坯、码坯→干燥、焙烧→入库出库。

　　3.涉事车间

　　涉事部位为原料陈化车间，主要作用：将经破碎的固废、页岩、煤渣等颗粒混合后的原料颗粒经输送设备送入陈化仓，陈化时间5天以上，使混合料的水分扩散，颗粒均化、疏解，进一步湿化和塑化，提升成型性能。经了解，该行业陈化仓类似物料含水率通常在15%左右。

　　4.涉事设备

　　涉事车间南北两侧各设有一个斜槽库，南北斜槽库对向设置2台半桥式刮板取料机（俗称“多斗机”），将陈化后的土料挖掘到皮带输送机上，输送到下一工序。星福耀公司日常称北侧斜槽库为1号线，南侧斜槽库为2号线。2台多斗机按照先进先出原则分段对称取料，1号线和2号线两侧槽坑取料宽度和坡度基本一致。

　　涉事的1号线多斗机生产厂家：淄博捷达机械有限公司；型号：QDWB70-1140；生产能力：70m3/h；装机容量：24.5KW；斗架长度：14m；刮板宽度：400mm；出厂日期：2018年7月。

　　（三）事故发生经过

　　由于事故车间视频监控受限于摄像头监控角度，无法监控事故现场，加之该视频监控系统时间存在偏差，经查阅事故车间进出口监控视频后测算：

　　2024年7月22日8时05分、8时18分、8时25分，舒坤伦、邓灵华、罗益胜3人先后进入陈化车间进行设备巡检；8时40分许，陈化车间1号线多斗机附近陈化土坍塌产生扬尘；8时46分许，陈化车间生产主管易成彬进入陈化车间，发现事故现场发生坍塌，经救援证实舒坤伦、邓灵华、罗益胜3人被坍塌的陈化土掩埋。

　　事故造成罗益胜、邓灵华、舒坤伦3人死亡。遇难人员被发现时的位置如图1所示。

图1  事故现场平面示意图

　　（四）事故现场基本情况

　　事故地点位于星福耀公司西北侧的陈化车间。

图2  事故企业示意图

　　1.陈化车间概况

　　陈化车间为钢拱结构，建筑面积2390.54平方米，长78.25米，宽30.55米，屋脊高14.18米，檐口处高12.21米。车间由两个南北相通、东西走向的对称斜槽库组成，东西端部分别设置有挡土墙，2台多斗机分别位于南北两侧对向取料，南北侧分别设置多斗机行走的地面轨道及人员行走通道，南北斜槽库对称中心线间隔设置宽度0.75米的工字钢立柱，立柱顶部支架两侧架设有多斗机行走的空中轨道，中间为布料机行走的空中轨道，空中轨道距地面高度为（9.15+0.98）米。

　　2.陈化车间储料

　　南北斜槽沿边以上的散状料储存截面呈三角形，散料堆长77.6米，宽23.6米，高8.55米，坡角39度。

图3  陈化车间剖面图

　　3.事故现场情况

　　南北两个斜槽库因分段对称取料，在陈化车间东挡土墙旁形成一个底宽5.92米、长23.6米、西面坡顶与坡底高差8.14米、东面坡顶与坡底高差6.28米的槽坑。通过南北两侧槽坑现状实测地形高程进行对比测算，北侧槽坑滑方土量约为39.90立方米。

　　现场勘查发现，1号线多斗机斗架位于北侧槽坑中部，呈微俯角状态，安装在斗架前部的两根丝杆上的从动链轮已缺失，斗架中前部刮板及钢架内有少量陈化物料。斗架东侧有1个链轮和1个工具桶，斗架西侧有一截露出地面的气管，通向气源处的气管已裁断。据星福耀公司生产主管易成彬现场指认，氧气瓶和液化石油气瓶已移位，事故发生时气瓶位于1号线多斗机操作台西侧。

　　4.事故现场气象情况

　　根据三水区气象局提供的事故现场气象信息，事发时天气为多云间晴，气温30.6℃，相对湿度80%，风力为东北偏东风2级，无明显降雨和雷电气象。

　　（五）事故人员伤亡情况

　　事故导致3人死亡，具体情况如下：

　　1.舒坤伦，男，1966年12月出生，湖北京山人，星福耀公司机修工，在事故中死亡。经司法鉴定，符合因长时间被掩埋于砖土下导致窒息死亡。

　　2.邓灵华，男，1974年11月出生，湖北麻城人，星福耀公司机修工，在事故中死亡。经司法鉴定，符合坍塌事故被重物砸压引起颈部毁损伤死亡。

　　3.罗益胜，男，1976年12月出生，湖北麻城人，星福耀公司机修工，在事故中死亡。经司法鉴定，符合因长时间被掩埋于砖土下导致窒息死亡。

　　（六）事故直接经济损失情况

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721），核定事故直接经济损失约564.32万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　2024年7月22日8时46分许，星福耀公司生产主管易成彬发现事故现场坍塌，怀疑有人员被埋，于8时50分拨打公司生产经理黄玉晃电话汇报，黄玉晃报告厂长并组织公司员工开展搜救。9时27分，易成彬拨打120救助电话。

　　9时27分，三水区120急救指挥中心接到市120转来的任务单，先后调派3辆救护车前往现场救援。9时48分，3辆救护车先后到达事故现场。

　　9时34分，三水区公安局接到120转来的救护警情，调派警力到场处置，同时白坭镇派出所向镇应急、消防、医护人员通报警情。10时01分，白坭镇派出所民警李永开到达现场。10时11分，区公安局指挥中心电话向区总值班室报告，并调派增援警力到场封控事发现场，维护现场秩序，加强网络舆情排查管控。

　　9时44分，白坭镇应急办接到白坭镇派出所警情通报后，安排8名工作人员赶往事故现场进行救援，同时向事发企业电话了解现场情况。9时51分，白坭镇应急办先后向三水区应急管理局和白坭镇党委、政府主要领导电话报告事故信息。10时10分左右，白坭镇应急办工作人员到达事故现场，勘察现场情况，紧急组织开展伤员救治、现场警戒管控、维持秩序等工作，对可能发生坍塌的隐患点进行排查和封锁。

　　9时46分，三水区消防救援大队接到110转警，调派白坭专职队、西南消防站共4辆消防车、22名消防救援人员前往处置。9时58分，白坭专职队首先到达现场。了解情况后指挥中心增派特勤一站4辆消防车、15名消防救援人员前往增援。10时27分，区消防救援大队全勤指挥组到场。

　　9时51分，三水区应急管理局接报事故信息后，立即派出相关科室工作人员前往事故现场，并指挥调度相关部门开展应急处置，进一步核实事故信息，要求尽快反馈涉险人员情况。10时19分，区应急管理局了解到涉险人员共3人后，立即向区主要领导和市应急管理局报告，并通知区卫健部门全力救治伤员。10时35分，区应急管理局工作人员到达事故现场，设置现场指挥部开展应急救援、组织勘查现场、封控疏散人员。

　　10时许，2名被埋人员罗益胜、邓灵华先后被救出，并立即送往三水区人民医院救治。区卫健局接报后立即赶赴三水区人民医院，现场指挥医院全力做好救治工作。12时46分发现第3名被困人员舒坤伦，13时11分救出并立即送医救治。

　　舒坤伦、邓灵华分别于7月22日14时15分、7月22日18时宣布死亡，最后一名伤者罗益胜经救治无效于7月23日17时宣布死亡后，区应急管理局于18时01分向市应急管理局书面报送3人死亡的事故信息续报；区公安局于21时46分向市公安局、区委区政府和区政法委书面报送3人死亡的警情信息。

　　（二）事故应急处置情况

　　事故发生后，三水区委书记李军赶到现场部署应急救援工作，要求全力做好救治和善后工作。区委副书记、区长黄海要求全力救治伤员，举一反三加强排查整治安全隐患，并做到立行立改，同时做好家属稳定和善后工作。区委常委、常务副区长张云组织相关部门开展现场救援、落实伤员救治、善后处置和隐患排查工作。

　　三水区政府成立现场指挥部，下设5个小组，负责做好现场搜救、伤情救治、应急处置、善后处理等工作。市、区有关负责同志坐镇现场指挥部统筹调度、精准指挥，督促各工作组贯彻落实具体任务，动态报告工作进度，确保各项工作落细落实落到位。

　　7月22日17时30分市委常委、常务副市长刘杰主持召开全市事故警示视频会议，通报事故情况，部署下阶段安全生产工作，要求深刻反思事故，突出重点难点，抓好同类企业隐患排查，全面压实党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任，做到防患于未然。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　三水区120急救指挥中心先后调派白坭镇人民医院、金本民信医院、三水区人民医院3辆救护车到场处置，先后将3名伤亡人员送往三水区人民医院救治。舒坤伦、邓灵华、罗益胜3人因救治无效，分别于7月22日14时15分、7月22日18时、7月23日17时宣布死亡。

　　三水区政府积极开展善后处置工作，属地镇委镇政府成立3个一对一善后工作小组，由镇领导牵头，为遇难者家属提供24小时细致服务。属地相关部门会同企业制定后事处置与协商赔偿方案，解决家属合理诉求，尽快签署赔偿协议。3名遇难者遗体已分别于7月25日、7月26日火化，遇难者家属情绪总体稳定，完成后事处理后已全部离开三水。

　　事故善后处置无造成次生、衍生事故，无影响社会稳定的不良因素。

　　（四）事故应急处置评估

　　本次事故发生后，各级党委、政府高度重视，领导靠前指挥，指示部署做好事故救援、家属安抚、舆情管控、排查隐患等一系列工作，决策科学合理；启动应急机制及时，相关部门及单位响应迅速，处置得当。整个过程信息报送渠道畅通，信息流转及时。各级政府、相关部门和救援队伍反应迅速、响应及时，响应程序合法，善后工作合理、有效。

　　三、事故直接原因

　　事故调查组通过深入调查、专家论证和综合分析，事故发生直接原因是：3名机修工在北槽坑进行多斗机维修作业过程中，对临近作业点的槽坑边坡造成扰动，北槽坑西面边坡瞬间崩塌，3名机修工受到物料撞击后被掩埋，造成人员伤亡。

　　具体分析如下：

　　（一）事故发生部位边坡处于不稳定状态，违规检维修作业易诱发土体坍塌

　　陈化车间斜槽坑内物料为建筑固废、页岩、煤渣等破碎体的混合物，其储存截面呈三角形，堆高为8.55米，其内部为散状土料，外部通过洒水增加黏聚力形成固结体。

　　经第三方机构检测试验，事发现场土样为粉质黏土，平均含水率为18.23%，粘聚力13.19，内摩擦角9.01°，综合现场实际工况评估修正后，边坡稳定性系数为0.945，北侧槽坑西面边坡处于不稳定状态。

　　据星福耀公司相关人员证实，多斗机维修从动链轮时，如螺母无法拧动时，一般会先用重力敲打，如还无法取下则需要用到切割工具。根据被埋人员被救出时所在位置，结合现场勘查发现的斗架前部从动链轮以及工具桶和切割工具，可以推断事发时3名机修工正在槽坑内斗架前部进行检维修作业，不排除维修过程中采用了重力敲打等可能对周围环境产生影响的作业方式，导致陈化土原料边坡崩塌。

　　（二）多斗机维修作业地点与两侧原料土堆安全距离不足，导致土体坍塌后直接将维修人员掩埋

　　根据星福耀公司的多斗机日常保养及维护操作规程，多斗机维护前应将多斗机开到与两边土堆直线距离不得低于10米的位置，且两边土堆要呈阶梯状，放置多斗机的土堆高度离地不高于1.5米。但事发时3名机修工既未按照操作规程佩戴安全头盔、防滑鞋入场进行维修，也未将多斗机开到安全位置维护检修，事发时北侧槽坑两边土堆之间的直线距离仅为5.92米，作业空间狭小，作业人员、工具等可能直接碰触处于失稳状态的边坡，安全距离不足，致使边坡坍塌后3人被瞬间坍塌的物料掩埋。

　　（三）未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实

　　根据星福耀公司的设备机修钳工安全操作规程，大型设备修理多人作业时，应指定专人负责，分工要明确，必要时应派专人看护。根据该公司动火安全管理制度，动火监护人在动火作业中不准离开现场，不兼任其他工作，密切观察动火周边的情况，如发现异常，应立即通知动火人员停止作业，并向上级汇报。但事发时3名机修工在槽坑内进行大型设备检维修及动火作业，未安排专门人员进行现场安全管理，未制止违章作业行为，未密切观察周边情况，导致未能第一时间发现边坡坍塌征兆，并及时组织人员撤离，丧失了避免人员伤亡的最后机会。

　　（四）排除自然灾害等其他因素

　　经现场勘察，未发现陈化车间存在相关爆炸、爆破痕迹，未发现槽坑及滑坡面存在雨水入侵痕迹。结合三水区地震局和三水区气象局提供的事故当日的地震情况和气象信息，排除因地震、爆破、雨水侵蚀、恶劣天气等因素引发事故的可能性。

　　四、有关单位存在问题

　　（一）事故单位存在问题

　　星福耀公司未严格落实企业安全生产主体责任，未建立健全企业安全生产规章制度，公司安全生产管理制度与实际不相符（动火作业制度多处出现与企业工艺、设备无关的危险化学品相关表述）；企业规章制度、操作规程未有效落实，多斗机维修作业长期未按照操作规程开展，维修作业长期未制定维修方案，热切割特种作业长期无证上岗，动火作业长期未落实审批制度；未对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；安全生产教育培训没有针对性，未对从业人员开展过多斗机维修操作规程的培训；未组织开展坍塌事故应急救援演练；事故隐患排查治理流于形式，未发现多斗机维修作业长期违规等问题。

　　（二）有关部门存在的问题

　　1.三水区应急管理局指导监督检查企业安全生产标准化和安全预防控制体系建设工作不力，涉事企业存在未签订全员安全生产责任制，未按照制度对人员落实安全生产责任进行考核，特种作业人员无证上岗等问题；指导安全生产整治工作不到位，未发现涉事企业特种作业人员未持证上岗等问题，对镇街执法队伍建设和执法规范化建设工作指导不力。

　　2.市自然资源局三水分局对辖区内违法用地问题重视不够，对历史上形成的村级工业违法用地解决办法不多，督促指导镇（街）自然资源所开展工作不够，未能有效统筹和压实镇（街）自然资源所开展动态巡查，对涉事企业存在大量违法改建、新建等违法建设行为失察。

　　3.南海区西樵镇自然资源所、综合执法部门查处违法建设不力，组织落实镇政府交办的工作任务不坚决，仅拆除了涉事企业部分厂房棚架，原料陈化车间等违法建筑物至今未拆除，未及时消除生产安全事故隐患。

　　4.三水区白坭镇相关部门未筑牢安全发展理念，没有打通安全生产“最后一公里”。白坭镇应急管理办公室对企业落实安全生产监管不力，执法检查存在不规范，对涉事企业特种作业人员无证上岗、防坍塌安全措施检查不到位；市自然资源三水分局白坭管理所日常巡查工作不到位，未及时发现涉事企业在2019年至2024年期间存在的多处违法建设行为，拆除工作未落实或跟进不及时；白坭镇综合行政执法办公室（后更名为白坭镇综合行政执法队）未落实拆除涉事企业违法建筑物相关工作，以致至今涉事企业违法建筑物未被拆除。

　　5.有关经济合作社，三水区白坭镇、南海区西樵镇有关经济合作社将土地租赁给涉事企业，却未与涉事企业签订安全生产管理协议，未对涉事企业的安全生产工作进行统一协调、管理，未对涉事企业定期进行安全检查，未制止涉事企业违法用地行为。

　　（三）地方党委政府

　　1.三水区委、区政府贯彻执行上级关于安全生产的决策部署不到位，督促三水区应急管理局和白坭镇党委、政府指导企业安全生产标准化和安全预防控制体系建设工作不力，压实企业安全生产主体责任不到位，开展企业安全生产培训和检查工作力度不够；督促市自然资源局三水分局和白坭镇党委、政府发现和查处违法建设职责不到位，未及时发现涉事企业长期、大量进行违法建设，查处违法建设不力等问题。

　　2.三水区白坭镇党委、政府贯彻执行市、区安全生产部署要求不到位，对辖区企业安全生产指导不足、检查不力，未能有效消除企业生产安全事故隐患；对辖区企业违法用地、违法建设行为查处力度不够，未及时发现并制止、拆除涉事企业的违法建筑物。

　　五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

　　根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故责任人员和责任单位提出处理意见如下：

　　（一）因在事故中死亡免于追究责任人员（3人）

　　舒坤伦、邓灵华、罗益胜3名多斗机维修人员，未严格按照《多斗机日常保养及维护》操作规程开展维修作业，未严格按照《设备维修部规章制度》编写设备维修方案，未报车间主管进行维修作业审批，对事故发生负有直接责任，鉴于该3名人员已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）建议追究刑事责任人员（2人）

　　1.黄元亨，男，福建省长乐市人，星福耀公司股东、会计、安全生产管理人员，作为公司的安全生产管理人员，未依法履行职责：一是公司安全生产管理制度、应急预案与实际不相符（动火作业制度多处出现与企业工艺、设备无关的危险化学品相关表述；编制的生产安全事故应急预案中的坍塌专项预案内容出现“露天采场、剥采台阶、采场台阶、坡面岩体破碎”等与企业实际工艺、设备、原辅材料不相关的词汇）；二是未严格执行公司制定的《动火安全管理制度》、《特种设备与特种作业人员管理制度》、《设备维修部规章制度》、《多斗机日常保养及维护》等规章制度和操作规程；三是未有效组织公司的安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；四是未组织开展坍塌事故应急救援演练；五是未及时发现热切割特种作业人员无证上岗问题；六是未及时发现并制止和纠正维修作业人员违反《多斗机日常保养及维护》操作规程的行为，维修作业未落实“维护前要将多斗机开到前后无土堆，两边土堆与多斗机直线距离不得低于10米且两土堆要呈阶梯状，放置多斗机的土堆高度离地不高于1.5米”的规定。黄元亨对事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

　　2.易成彬，男，湖北省麻城市人，星福耀公司前堂车间主管，主要负责生产车间包括粉料车间、制胚车间（陈化仓是制胚车间的一部分）的工作安排，包括维修工（舒坤伦、邓灵华、罗益胜3名）平时对生产设备（多斗机、砖机、码胚机等设备）的保养、维修工作，以及生产质量监督（主要是砖胚的质量）工作等。作为生产车间主管，未依法履行安全生产工作职责：一是未严格落实《生产设备设施安全检测、维护管理制度》，未及时发现生产设备设施出现故障，对事发当天凌晨00：20分许，生产设备出现的故障及维修情况不知情；对事发当天8时许，生产设备出现的故障及维修情况不知情；二是未严格落实《多斗机日常保养及维护》操作规程，对多斗机维修操作规程不熟悉，平常组织维修作业时，维修场所未严格按照操作规程执行；三是未严格落实《设备维修部规章制度》，未要求维修人员编写设备维修方案，未落实审批制度；四是未严格落实《特种设备与特种作业人员管理制度》，热切割特种作业人员长期无证上岗；五是未严格落实《动火安全管理制度》，热切割动火作业长期未落实审批制度。易成彬对事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

　　（三）建议给予党纪政务处分人员

　　对于在事故调查过程中发现的有关部门公职人员履职方面的问题，由追责问责审查调查组提出党纪政务处分等处理意见。

　　（四）建议给予行政处罚的单位

　　 足彩app哪个是正规的:市星福耀新型建材有限公司，未依法履行安全生产主体责任，对事故负有责任。建议 足彩app哪个是正规的:市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定对该公司[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款。”]及主要负责人陈浩[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”]实施行政处罚。

　　（五）其他建议

　　1.责令三水区委向市委、区政府向市政府作出深刻书面检查并切实整改。

　　2.责令白坭镇党委向三水区委、白坭镇政府向三水区政府作出深刻书面检查并切实整改。

　　六、事故的主要教训

　　（一）安全生产意识淡薄，企业安全生产主体责任不落实

　　事故企业主要负责人安全生产意识不强,重生产,轻安全。未建立健全安全生产规章制度，管理无序，公司多项安全生产管理制度与实际不相符，错漏百出。事故隐患排查治理流于形式，未定期组织开展隐患排查工作，未能发现多斗机维修作业长期违规操作，并采取有效的措施整改。

　　（二）现场作业安全风险管控不到位，对设备检维修工作失察失管

　　维修作业时未对作业现场开展全面安全风险评估，对作业场所存在的安全风险认识不足。开展热切割作业未落实审批制度，作业人员无证上岗，作业时无安全防护措施。维修作业无报告制度，随意性大，长期习惯性违规作业。平时对设备运行情况不掌握，不了解，发现生产设备设施存在故障时，未按照操作规程执行，全凭个人经验判断，罔顾实际、违反规程、盲目蛮干。

　　（三）安全教育培训流于形式，专项应急救援预案未制定实施  

　　事故企业未实际开展有针对性的培训教育，安全生产培训考核的内容与企业生产实际完全不相符。特种作业人员未参加培训，无证上岗，导致作业现场人员未能充分了解和掌握作业过程危险因素和安全防范措施。未制定实施专项应急救援预案，坍塌事故专项应急预案为非煤矿山露天采场相关内容而非企业生产原材料堆场。

　　（四）监管执法斗争精神不足，监管部门安全生产职责未有效落实

　　2018年至2024年期间，多个监管部门发现星福耀公司违法用地的行为，但由于执法查处力度偏弱，上级交办的未及时处理，拆除进度缓慢等原因，导致星福耀公司恣意在厂区进行改建、扩建，至今违法建筑物仍未能完全拆除。且违法用地横跨三水区白坭镇和南海区西樵镇，一定程度上形成了后续监管的漏洞。此外，行业主管部门对企业落实安全生产监管不力，对涉事企业检查多次，仍未发现企业未签订全员安全生产责任制，未按照制度对人员落实安全生产责任进行考核，未检查特种作业人员持证上岗和防坍塌安全措施等问题。基层执法人员在执法检查中违反程序，涉事企业执法检查的人员无执法资格证，由未参与执法检查而持有执法资格证的执法人员在《现场检查记录》上签名。

　　七、事故整改和防范措施建议

　　（一）要举一反三，深刻吸取事故教训

　　三水区各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取本次事故教训，举一反三，突出抓好重点行业领域、重点企业、重点生产环节安全生产工作，切实解决安全生产行业领域安全监管能力不强、安全风险管控不细、特殊作业严管措施落实不到位等问题；要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，坚持“人民至上、生命至上”，统筹发展和安全，正确处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系；要坚决落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”为核心的安全生产责任制，综合运用巡查督查、考核考察、激励惩戒等措施压实责任，通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。

　　（二）要突出重点，全面加强重点工贸行业安全监管

　　三水区各级应急管理部门要持续深化安全生产治本攻坚三年行动，围绕全年安全生产工贸监管重点工作内容，紧盯高危行业领域，持续深入地推进金属冶炼、危险化学品使用、粉尘涉爆、涉氨制冷和有限空间等领域的专项整治工作；要大力督促企业落实安全生产主体责任，建立健全各项安全生产管理制度，强化风险管控和隐患排查治理，强化工艺设备信息、安全管理制度、安全操作规程、特殊作业规定、应急救援预案等知识和技能方面的安全教育培训，强化高处作业、动火作业、检维修作业、临时用电、有限空间等特殊作业的安全管理，严防企业安全生产失管失控问题再次发生。

　　（三）要提升基层执法能力和水平，加强监管指导 

　　三水区各级党委、政府及其有关部门要进一步完善基层执法队伍能力建设，建立健全工作落实情况“回头看”、安全生产检查督查等工作机制，确保各项工作措施落地落实，形成闭环；要加强对基层执法队伍监督指导和培训教育，提升相关人员从事执法监督检查工作能力；要强化安全生产行政执法职能，着力解决基层安全生产监管人员持证执法人数不足的问题，并配备专业的执法装备设备，为基层开展执法工作提供坚实有力保障。

　　（四）要加大“两违”查处力度，坚决遏制新增违法建设行为

　　南海区、三水区各级党委、政府及其有关部门要建立健全违法用地、违法建设（简称“两违”）共同责任制度，建立健全沟通协商机制，明确“两违”动态巡查、执法、拆除等有关工作职责，切实把“两违”行为“发现在初始，解决在萌芽”；要进一步规范和加强辖区范围内“两违”动态巡查工作，要运用科技手段，通过购买第三方专业服务、建设智能视频监控体系以及使用无人机等方式，形成“天、空、地”一体化巡查体系，切实提高执法监督效能；要加大“两违”查处力度，严格按照《中华人民共和国土地管理法》《中华人民共和国城乡规划法》等有关法律法规规定的要求，对“两违”行为采取行政处罚、退还非法占用土地、强制拆除违法建（构）筑物等强制措施。

【1】以沿口为基准高8.55米，以槽底为基准高11.02米。

【2】西坡面坡底高程8.72米，坡顶高程16.86米。

【3】东坡面坡底高程8.75米，坡顶高程15.03米。

【4】以沿口为基准高8.55米，以槽底为基准高11.02米。

【5】《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013） 5.3边坡稳定性安全标准-5.3.1表：

【6】《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

【7】《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

【8】《多斗机日常保养及维护》“维护前要将多斗机开到前后无土堆，两边土堆与多斗机直线距离不得低于10米且两土堆要呈阶梯状，放置多斗机的土堆高度离地不高于1.5米”。

【9】《设备维修部规章制度》第六条“设备维修部对维修的设备必须先进行故障诊断，编写维修方案，并报主管领导审批后才能进行维修，检维修前要确认环境安全，保证维修工具完好可靠。”

【10】《特种设备与特种作业人员管理制度》“特种作业人员管理”中第2条“特种作业人员必须经主管部门指定的专业培训部门进行培训，考试合格取得特种作业操作资格证才能从事特种作业”；《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

【11】《动火安全管理制度》第四条：在生产区内使用可产生火焰、火花及炽热表面的临时性作业，均为动火作业，必须由动火人及动火单位负责人申请办理“危险作业审批表”。

【12】《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

【13】《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

【14】《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第四项：（四）组织或者参与本单位应急救援演练。

【15】《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案。

【16】《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。

【17】《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第四项：（四）组织或者参与本单位应急救援演练。

【18】《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

【19】《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

【20】《生产设备设施安全检测、维护管理制度》第4条“把日常维护和定期维修相结合，每月对设备设施使用情况进行检查，生产中使用的设备设施，不得带病运转，发现问题及时解决。对设备设施存在故障，操作人员要及时反映到管理部门，立即组织人员安排修理”

【21】《多斗机日常保养及维护》“维护前要将多斗机开到前后无土堆，两边土堆与多斗机直线距离不得低于10米且两土堆要呈阶梯状，放置多斗机的土堆高度离地不高于1.5米”。

【22】《设备维修部规章制度》第六条“设备维修部对维修的设备必须先进行故障诊断，编写维修方案，并报主管领导审批后才能进行维修，检维修前要确认环境安全，保证维修工具完好可靠。”

【23】《特种设备与特种作业人员管理制度》“特种作业人员管理”中第2条“特种作业人员必须经主管部门指定的专业培训部门进行培训，考试合格取得特种作业操作资格证才能从事特种作业”，

【24】《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

【25】《动火安全管理制度》第四条：在生产区内使用可产生火焰、火花及炽热表面的临时性作业，均为动火作业，必须由动火人及动火单位负责人申请办理“危险作业审批表”。

【26】《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款。”

【27】《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”